Modulo di adesione 
Contest 
INNAMORATI dell’Arte
Il/La sottoscritto/a_________________________________ nato/a a ________________________ il________________ residente a____________________________________________________ Cap____________________ via____________________________________________________ tel. ___________________________________________________________________________ e-mail_________________________________________________________________________
Chiede 
di poter partecipare alla 1° Contest di arte e fotografia INNAMORATI dell’Arte 
•	Fotografia
•	Pittura
Titolo dell’opera: _____________________________________________________
Dimensioni: __________

Dichiara

•	è originale ed autentica, e non lede in alcun modo diritti di terzi, in ossequio alle disposizioni Internazionali, Comunitarie e legislative di cui alla legge 633/1941, in materia di diritti d’autore e successive disposizioni normative, né costituisce violazione di norme penali;
•	è frutto del proprio lavoro, non trascritto, o copiato da altre sorgenti

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Luogo e data _______________		 Firma______________________________________