DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA   DELLA  CERTIFICAZIONE  DI  STATO DI FAMIGLIA
ALLA DATA DEL DECESSO
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 e Art. 15 Legge 183/2011)

Io sottoscritto/a………………………………………………..………..…………………….…….
				            cognome				nome
nato/a a……………….……………………………………………………..…il …………….……
		comune/luogo estero				provincia/stato estero			data di nascita
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione ed uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000;

DICHIARO

che la mia famiglia, residente  nel comune di …………………………….provincia …………………
all’indirizzo …………………………………………………………………………………………..
alla data del decesso di …………………………………………nato a ……………………………..
il ………………………………deceduto a………………………………… il …………………….

ERA COSI’ COMPOSTA 

parentela/convivenza	Cognome	         Nome	data di nascita	luogo 	
Dichiarante:					

					

					

					

 
E’ informato ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

………………………..
	Luogo e data					

							  ………………………………………………..
								        Firma leggibile e per esteso

Le autocertificazioni sono prodotte alle Pubbliche Amministrazioni e ai Privati (Art. 30-bis Decreto Legge n. 76/2020, convertito con Legge n. 120/2020)
Art. 74 D.P.R. 28-12-2000 n. 445 Costituisce violazione dei doveri d’ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione rese a norma delle disposizioni di cui all’art. 46 del DPR  n. 445/2000

Esente da autentica della firma ai sensi dell’art.38 comma 3 D.P.R. 445/2000 ed esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 comma 3 D.P.R. 445/2000.