Author: Angela Russo
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N0101/01

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________
nato/a in ___________________________________ il __________________ residente in ______________________ via ___________________________ n. ____ tel. _______________

consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), dichiara che: 

in data ______________ è deceduto/a in ____________________________ suo/a^(1) ___________________
Cognome/nome ________________________________________________________________ nato/a in __________________________ il ________________ residente in vita in ___________________________ via ___________________________ n. _________

❑ senza lasciare testamento, pertanto i suoi eredi legittimi sono:

❑ con testamento dal notaio __________________________________in data ______________________
    Repertorio n. ____________________________________________ 

gli eredi sono:

| cognome e nome | luogo di nascita | data di nascita | rapporto parentela con il “dante causa”
1 | | | |
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3 | | | |
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8 | | | |

Il testamento di cui sopra è l’unico esistente e non è stato impugnato.

DICHIARA INOLTRE CHE

❑ i suindicati eredi hanno tutti capacità di intendere, volere e agire; al di fuori di essi non esistono altri soggetti a cui la legge riservi una quota di eredità o diritti sulla stessa;
❑ tra il defunto ed il coniuge ❑ è stata ❑ non è stata pronunciata sentenza di separazione personale, passata in giudicato, per colpa del coniuge superstite o di entrambi ovvero addebitabile al coniuge superstite o ad entrambi.

E’ informato ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo

Data ____________________					____________________________________
  								Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

(1)	Indicare il rapporto di parentela seguito da cognome e nome

SPAZIO RISERVATO AL PUBBLICO UFFICIALE

______________________________________________________________________________________
COMUNE/ENTE

AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE*
Ai norma dell’art. 21, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, attesto che la sottoscrizione è stata apposta in mia presenza previo accertamento dell’identità del dichiarante, a mezzo di^(2) ____________________________

______________________________________________________________________________________

e ne dichiaro autentica la firma.

In carta^(3) _________________________ per uso ____________________________________________

Timbro

Data ____________________					____________________________________
									(firma per esteso del pubblico ufficiale)

(*) L’autenticazione è necessaria unicamente nei seguenti casi: 1) la dichiarazione è destinata ad un privato che accetti di riceverla con le forme dell’autenticazione amministrativa; - 2) la dichiarazione è resa al fine della riscossione da parte di terzi di benefici economici.
(2) Indicare la modalità di identificazione che può avvenire in uno dei seguenti modi: conoscenza diretta da parte del Pubblico Ufficiale; esibizione di valido documento di idoneità e di riconoscimento quali: carta di identità, passaporto, patente guida, patente nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d’armi, tessere di riconoscimento, purchè munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da una amministrazione dello Stato.